為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門(mén)診特定病種保障水平，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療門(mén)診特定病種管理辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，《揭陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），于2021年7月1日實(shí)施。

一、定義及適用范圍

門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特），是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門(mén)診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病，其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）參保人員的門(mén)特保障適用本辦法。

二、主要內(nèi)容

揭陽(yáng)市《辦法》共有5章18條。第一章是總則，包括制定依據(jù)、保障范圍、適用范圍、部門(mén)責(zé)任等4條內(nèi)容。第二章是待遇保障，包括門(mén)特范圍、異地就醫(yī)、支付限額、支付范圍等4條內(nèi)容。第三章是管理服務(wù)，包括定點(diǎn)管理、就醫(yī)備案管理、準(zhǔn)入和有效期、外配處方、長(zhǎng)處方等5條內(nèi)容。第四章是基金監(jiān)管。第五章是附則。

三、待遇保障

我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)特范圍，將門(mén)特病種從原23種擴(kuò)大至52種。門(mén)特不設(shè)起付線，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按居民醫(yī)保和職工醫(yī)保分別設(shè)定政策范圍內(nèi)支付比例及年度最高支付限額，詳見(jiàn)下表：

四、管理服務(wù)

資格認(rèn)定。參保人申請(qǐng)門(mén)特待遇，應(yīng)選擇具備相應(yīng)門(mén)特病種服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門(mén)特病種資格認(rèn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗(yàn)單、診斷書(shū)等予以審核確認(rèn)。確認(rèn)時(shí)間即為參保人門(mén)特病種待遇享受開(kāi)始時(shí)間。

備案。參保人員申請(qǐng)門(mén)特時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

費(fèi)用結(jié)算。經(jīng)認(rèn)定備案后，參保人即可享受門(mén)特待遇，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。

異地門(mén)特參保人需進(jìn)行備案。參保人選定的門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，報(bào)銷(xiāo)比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行；異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員門(mén)特報(bào)銷(xiāo)比例按照市內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行